Odnosząc się do ubogacającego doświadczenia udziału w krakowskim XIV Forum Psychiatrii Środowiskowej mam świadomość, iż nie mogę zaproponować Czytelnikom kompletnej, zawierającej pełne podsumowanie relacji.
W tej, zorganizowanej przez Zakład Psychiatrii Środowiskowej Katedry Psychiatrii UJ Collegium Medicum oraz Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Psychiatrii i Opieki Środowiskowej w dniach 9 – 10. VI. 2016 r. imprezie uczestniczyłem jako jeden z prelegentów, dodatkowo wyróżniony przyznaniem zaszczytnego i zobowiązującego tytułu Eksperta Cogito. Chciałbym, aby poniższa wypowiedź posłużyła wydobyciu niektórych przynajmniej spośród zapadłych w pamięci, adresowanych nie tylko do uczestników Forum inspirujących refleksji.
Organizatorzy imprezy wzięli sobie mocno do serca hasło, przyjęte jako jej myśl przewodnia: „Umacnianie i zdrowienie. Dać nadzieję”. Już bowiem samo otwarcie spotkania stało się dla prof. Andrzeja Cechnickiego okazją do podzielenia się z uczestnikami solidną dawką optymizmu. Trudno się dziwić: Kraków świętuje jeszcze otwarcie konsorcjum pod nazwą Środowiskowe Centrum Zdrowia Psychicznego im. prof. Andrzeja Kępińskiego. Jest ono owocem porozumienia pacjentów, rodzin i profesjonalistów, którego stronami są: Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum, Szpital Uniwersytecki, Stowarzyszenie Rodzin „Zdrowie Psychiczne”, Stowarzyszenie „Otwórzcie drzwi” oraz Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Psychiatrii i Opieki Środowiskowej. Otwarcie konsorcjum jest sukcesem (nie tylko lokalnym) psychiatrii środowiskowej i jako takie rodzić może nadzieję (nie tylko u oczekujących adekwatnego wsparcia pacjentów). To samo powiedzieć można o zaplanowanym na 8. V. 2017 r. I Kongresie Zdrowia Psychicznego w Warszawie.
Działalność krakowskiego ośrodka psychiatrii środowiskowej rodzić może także niekiedy owoce całkowicie niezaplanowane. Odniósł się do nich dokonujący powitania przybyłych gości i uczestników Prorektor UJ prof. Piotr Leidler: „Państwa działalność […] przyczyniła się przez dowartościowanie humanistycznego wymiaru działalności medycznej do przyznania UJ-owi tytułu najlepszej uczelni medycznej”.
Po dokonanym przez Panią Barbarę Banaś ze Stowarzyszenia „Otwórzcie drzwi” oficjalnym otwarciu obrad i wręczeniu niżej podpisanemu Certyfikatu Eksperta Cogito nadszedł czas na wystąpienia. W referacie Zygmunta Marka Miszczaka zatytułowanym „Zdrowienie – trudna decyzja” zwrócono uwagę na znaczenie osobistej postawy pacjenta, Jego mocnej woli odniesienia zwycięstwa w walce z niesionymi przez chorobę ograniczeniami. Godząc się, iż realizacja decyzji „życia tak, jak osoba zdrowa” nie może być rzeczą łatwą, akcentowałem zarazem, iż osiągnięcie takiego ideału mieści się w sferze możliwości osoby chorującej.
Optymistyczne spojrzenie na kwestię zdrowienia osób chorujących psychicznie znamionowało także barwny i odwołujący się do wieloletnich badań naukowych wykład profesora The University of Nottingham Mike’a Slade’a. Profesor zatytułował swój wykład „Zdrowienie z perspektywy profesjonalisty”. Przywołane przezeń wyniki badań mogą zaskakiwać; zarazem ich optymistyczny wydźwięk skłania do refleksji nad stojącą przed każdym z pacjentów psychiatrycznych szansą: ponad 50 % pacjentów zdrowieje! Ten rezultat badawczy potwierdzony został przez zespół naukowy prof. Andrzeja Cechnickiego. Podejście naukowe prof. Mike’a Slade’a charakteryzuje duże zaufanie do ludzi, którzy sami przeszli proces zdrowienia. To na podstawie ich doświadczeń brytyjski prelegent występuje z twierdzeniem, że zdrowienie polega na zaakceptowaniu przeszłości, nie zaś na jej zanegowaniu (stąd też błędnym jest linearne podejście zakładające stałość – jednokierunkowość procesu zdrowienia). Kluczem do postępu w tym zakresie nie jest bowiem pozbywanie się historii choroby. Dla osób zainteresowanych odniesieniem sukcesu terapeutycznego wyzwaniem jest natomiast posttraumatyczny wzrost i polegająca na nadaniu wartości traumatycznej stronie życia adaptacja. Znajomość wielu konkretnych historii choroby/zdrowienia upoważnia zaś do stwierdzenia, iż historie te mogą pozbawić człowieka, ale mogą także przywrócić Mu godność.
Nie mniej interesującymi były wysnute z długoletnich obserwacji wnioski prelegenta na temat wymogów procesu zdrowienia. Osoby osiągające postęp w zakresie stanu zdrowia psychicznego podkreślają znaczenie pięciu procesów: – nadzieja i optymizm; – powiązanie z innymi; – tożsamość; – znaczenie i cel; – umocnienie. Jakkolwiek wykład prof. Mike’a Slade’a obfitował w wiele jeszcze interesujących treści, wydaje się, iż powyższe – oparte na empirii – wyliczenie stanowić będzie jego najwłaściwsze podsumowanie.
W wykładzie zatytułowanym „Piętno i autostygmatyzacja – implikacje dla relacji personel-pacjent i praca nad zdrowieniem” prof. Lars Hansson zaproponował zebranym pogłębioną refleksję nad stanowiącym ciągle barierę w leczeniu i rehabilitacji zjawiskiem stygmy. Pomimo postępów w zakresie metod pomagania osobom chorującym skala stygmatyzacji tych osób w społeczeństwie wcale się nie zmniejsza. Stygmatyzują zarówno osoby pozbawione elementarnej wiedzy na temat chorób psychicznych (takich jest większość), jak profesjonaliści i personel medyczny. Powszechność tego zjawiska rodzi takie np. konsekwencje, jak większe osobiste cierpienie pacjentów, doswiadczane przez nich trudności mieszkaniowe, niższa efektywność opieki medycznej sprawowanej nad pacjentami o podwójnej diagnozie.
Zjawisko piętna rozpatrywać należy w ścisłym związku z postawami autostygmatyzacyjnymi. Autorzy ok. 30 różnych badań naukowych dochodzą do wniosku, iż konsekwencją stygmy jest opóźnienie w dostępie lub całkowity brak opieki psychiatrycznej w odniesieniu do znacznej części chorych. Piętno rodzi bowiem u potencjalnych beneficjentów systemu opieki psychiatrycznej negatywne nastawienie do terapii, w ślad za którym postępuje niejednokrotnie wykluczenie z leczenia. Trudno jest jednym zdaniem podsumować interesujący i wielowątkowy wykład prof. Larsa Hanssona. Pozostawiając Czytelnikom swobodę wyciągnięcia wniosków z Jego wypowiedzi, przywołam jeszcze niektóre ustalenia badaczy , odnoszące się do krajów skandynawskich: tylko ok. 1/3 osób chorujących psychicznie ma kontakt z opieką zdrowotną! Średnia długość życia osób chorujących psychicznie jest w stosunku do osób zdrowych aż o ok. 20 lat krótsza!
Aktualny i żywo zebranych obchodzący temat prelekcji P. Barbary Banaś: „Akademia Liderów. Pokonywanie piętna” został przez przedstawicielkę Stowarzyszenia „Otwórzcie Drzwi” potraktowany z dużą starannością. Autorka wyszła od wyjaśnienia kwestii terminologicznych związanych z pojęciami stygmy, stereotypizacji, dyskryminacji, wykluczenia, etykietowania oraz umieściła fenomen Akademii Liderów w szerokim kontekście projektów, działań i inicjatyw zmierzających do upodmiotowienia osób chorujących psychicznie. Akademia Liderów to nowy sposób na pokonywanie piętna. Spotkanie się osób doświadczających problemów psychicznych i zaangażowanych w pomaganie osobom chorującym sprzyja wzajemnemu umacnianiu się i generowaniu nowych pomysłów. Mieści się w szerokim nurcie społeczeństwa obywatelskiego, prowadząc do budowy społeczeństwa bez stygmatyzacji, dyskryminacji i wykluczenia. Tym samym stanowi adekwatną odpowiedź na formułowany przez Jana Pawła II postulat Cywilizacji Miłości.
XIV Forum Psychiatrii Środowiskowej to nie tylko wykłady, ale też angażujące przedstawicieli szeregu różnorodnych środowisk panele. Ten, który nastąpił po prelekcji Barbary Banaś utkwił mi w pamięci dzięki wypowiedzi dr Artura Kochańskiego: – Zdolność do odrzucenia stygmy zależy od naszych (osób chorujących) zasobów – tj. od tego, czy w przeszłości czuliśmy się kochani…
W niezwykle kompetentnym wykładzie „Quo vadis polska psychiatrio?” dr Marek Balicki odniósł się nie tylko do niepokojącej strony niedowładu systemu krajowej opieki psychiatrycznej, ale także zaproponował konkretne rozwiązania. Jeżeli sejmowa (z 11. V. 2016 r.), krytyczna wypowiedź Ministra Konstantego Radziwiłła na temat psychiatrii: „[…] Jej niedofinansowanie i zacofany model organizacyjny przynoszą Polsce wstyd” miałaby kogokolwiek dziwić, to prelekcja obecnego członka Narodowej Rady Rozwoju przywoływała aż nadto wiele danych uzasadniających ów krytycyzm. Na wizytę u lekarza psychiatry z NFZ czeka się ok. 2 miesięcy; na wizytę u psychoterapeuty – 2 lata. Wprowadzony Rozporządzeniem Rady Ministrów z XII. 2010 r. Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego pozostał na papierze. Funkcjonujące granice między różnymi formami opieki i pomocy są przeszkodą w integracji systemu opieki psychiatrycznej (np. po zmianie placówki przez pacjenta koniecznym staje się zakładanie nowej dokumentacji medycznej).
Wyjściem z dotykającego krajową psychiatrię impasu będzie zmiana paradygmatu organizacji i finansowania ochrony zdrowia psychicznego. Niezbędne jest wprowadzenie budżetu globalnego zakładającego swobodę dysponowania wybranymi środkami w ramach całościowego limitu; zasady płacenia za pomoc i opiekę, nie zaś za poszczególne świadczenia; zamiany maksymalizacji produkcji usług (kryterium ilościowe) na maksymalizację efektu (kryterium jakościowe) i in. Tym, co może budzić pewne nadzieje, jest dokonane przez Ministra Zdrowia zlecenie, by prowadzić dalsze prace w kierunku przejścia od instytucjonalnego do środowiskowego modelu opieki psychiatrycznej.
W poświęconym Narodowemu Programowi Ochrony Zdrowia Psychicznego wykładzie prof. Jacka Wciórki mocno wybrzmiały tradycyjne postulaty psychiatrii środowiskowej. Postulowany przez tę ostatnią model opieki psychiatrycznej nie jest eksperymentem, jest bowiem zalecany w dokumentach WHO i Unii Europejskiej. Jego wdrożenie prowadzić będzie natomiast do zapewnienia bliskości punktów opieki środowiskowej wobec miejsca zamieszkania pacjenta, zmiany postaw społecznych, ewolucji postaw profesjonalistów (idącej w kierunku poszukiwania nowych rozwiązań), dezinstytucjonalizacji (i dowartościowania roli samorządów lokalnych), zmiany roli lekarzy rodzinnych w systemie opieki zdrowotnej i wielu jeszcze, wychodzących naprzeciw oczekiwaniom pacjentów przemian.
Droga do zmiany sytuacji pacjentów psychiatrycznych w systemie opieki zdrowotnej i w społeczeństwie wiedzie przez kumulację wielorakich inicjatyw, z których każda odnosi się do innego kręgu potrzeb. Szczególnie cenną inicjatywą jest realizowany w województwie małopolskim projekt „Młodzi niepełnosprawni – wzór aktywności zawodowej”, któremu poświęciła swoje wystąpienie P. Agnieszka Lewonowska-Banach. Obok trafnego doboru kategorii beneficjentów (osoby chorujące bezrobotne i nieaktywne zawodowo w wieku od 15 do 29 lat) na podkreślenie zasługuje rezygnacja z wysuwania kryterium orzeczenia o niepełnosprawności. Projekt realizowany jest w okresie od IV. 2016 do II. 2018 r. i zmierza do przyjścia młodym niepełnosprawnym z pomocą w zawarciu umów o pracę.
Wypełniający większą część drugiego dnia Forum trójgłos o cierpieniu z pewnością dobrze zostanie zapamiętany przez słuchaczy. Najpierw prof. Jacek Wciórka dokonał metodologicznego uporządkowania pojęć cierpienia, cierpienia psychotycznego, choroby, wskazując na wiele ich aspektów i dymensji (wykład pt. „O cierpieniu”). Wypowiedź ta przygotowała uczestników sesji do wysłuchania poruszającego wystąpienia P. Tadeusza Walczaka, który opowiedział o swoich doświadczeniach z chorobą syna. To świadectwo żywej, gorącej miłości ojcowskiej (choć może nieco nadmiernej i ślepej) nie tylko posiadało moc ostrzeżenia przed popełnianiem błędów wychowawczych w pracy nad dzieckiem, ale uzmysławiało, jak bardzo sąsiadują ze sobą na pozór odległe bieguny miłości właśnie i cierpienia. Żaden chyba z mówców nie zebrał tak długich i gorących braw, ale też żaden tak bardzo nie pobudził słuchaczy do refleksji na temat dróg, którymi mogą i powinny kroczyć nasze poświęcenie, troska o innych i pełna ufności służba.
Jakby w podsumowaniu tego osobistego wystąpienia mocno wybrzmiały sformułowane przez prof. Tadeusza Gadacza pytania: Czy cierpienie uczy kochać? Czy uczy prawdy o życiu? Czy pomaga odczuć smak życia? Czy cierpienie może czemukolwiek służyć? Mimo odwołania się do wielu nurtów myśli filozoficznej, prelegent pozostawił powyższe pytania otwartymi. Tak też musiało być, gdyż – jak zauważył krakowski filozof – nie zawsze stawia się pytania po to, by na nie odpowiedzieć. Z pewnością pełne intelektualnych pasji wystąpienie prof. Gadacza pomogło zebranym raz jeszcze – osobiście – skonfrontować się z problemem miejsca cierpienia w ich życiu.
Ostatnia sesja Forum Psychiatrii Środowiskowej w Krakowie poświęcona została zagadnieniu „Ile farmakoterapii w leczeniu?”. Wykład prof. Dominiki Dudek zatytułowany „Współpraca lekarza z pacjentem jako klucz do sukcesu farmakoterapii” stanowił udaną próbę zmierzenia się z funkcjonującymi w odniesieniu do farmakoterapii nieuzasadnionymi stereotypami. Nie pomijając możliwych trudności w realizacji zamierzonego celu: powrotu pacjentów do społeczeństwa, prelegent zwróciła uwagę na postęp, jaki na przestrzeni lat dokonał się w metodach leczenia psychiatrycznego. Będąc stroną trójprzymierza terapeutycznego lekarz – rodzina – pacjent, ten ostatni sam najskuteczniej obala mit, że pacjenci z chorobą psychiczną są swej choroby nieświadomi i z definicji nie współpracują z lekarzem. Postępów w walce z chorobą nie da się sprowadzić do czynnika remisji objawów wytwórczych, czy też remisji funkcjonalnej. Największe bowiem znaczenie zachowuje stale prawda wypowiedziana przez prof. Dominikę Dudek na wstępie Jej wykładu: Osoby chorujące mogą być pełnowartościowymi członkami społeczeństwa.
Zarówno kompetentny udział wielu osób chorujących w wykładach i panelach dyskusyjnych XIV Forum Psychiatrii Środowiskowej, jak przywołany w trakcie ostatniej jego sesji przykład filmowy (Elyn Saks – „Opowieść o chorobie psychicznej od środka”) stanowić mogą wymowne potwierdzenie powyższej prawdy. To właśnie podmiotowość osób chorujących – ich zdolność do nadania nowego kształtu własnemu życiu – stanowiły wspólny mianownik sesji Forum, poświęconych zagadnieniom umacniania i zdrowienia, dróg stojących przed polską psychiatrią, doświadczenia cierpienia i roli farmakoterapii. Ubogacony przesłaniem krakowskiego Forum, opuszczałem je w poczuciu doznanego wsparcia i z nadzieją, że w ślad za zrozumieniem problemów osób chorujących pójdzie odważna przemiana klimatu społecznego w zgodzie z przywoływanym w toku imprezy postulatem Cywilizacji Miłości.
Zygmunt Marek Miszczak